| 类别 | 具体信息 |
|---|---|
| 基本信息 | 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚配、民族、住院日期、现住址、邮编、病史收集日期、联系人姓名、与患者关系、病史表达者、联系人地址、联系电话、可靠程度、过敏史、身份证号、病房号、床号、住院号、工作单位、就诊日期、入院时间、记录时间、病史陈述者等（不同病历包含部分或全部信息） |
| 病例示例1：姓名未提及，性别男，双眼视物模糊2年 | |
| 病例示例2：患者姓名未提及，性别、年龄未提及，“左眼雾视半年”入院 | |
| 病例示例3：患者姓名未提及，男，因“发现双眼上睑肿物5年，伴干涩感”于2012年6月3日12：00入院 | |
| 病例示例4：姓名、性别、年龄、婚况、民族、籍贯、职业、出生地、住址、病史陈述者、入院时间、记录时间等（示例为妇科病例，可参考格式） | |
| 病例示例5：患者，男性，55岁，视力明显下降，双眼疼痛，光敏严重 | |
| 病例示例6：患者，女性，40岁，右眼疼痛，视力模糊 | |
| 病例示例7：姓名未提及，性别男，年龄未提及，双眼视物模糊5年，左眼加重2月余入院 | |
| 门诊病历基本信息还包括单位填写（病历要求） | |
| 眼科病历模版文件格式：docx，软件：Word，文件大小：1MB，页数：4 | |
| 病程记录涉及姓名、床号、门诊号、住院号、记录时间等 | |
| 门诊病历书写还要求记录某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况 | |
| 主诉 | 双眼视物模糊2年 |
| 左眼雾视半年 | |
| 发现双眼上睑肿物5年，伴干涩感 | |
| 示例妇科主诉：缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多等（20字以内） | |
| 视力明显下降，双眼疼痛，光敏严重 | |
| 右眼疼痛，视力模糊 | |
| 双眼视物模糊5年，左眼加重2月余 | |
| 门诊病历主诉要求扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间 | |
| 不同患者根据自身眼部不适情况简洁描述，如“视力下降1周”“眼睛发红、疼痛3天”等 | |
| 是患者就诊时主要反映的眼部不适症状 | |
| 现病史 | 5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无畏光流泪等不适，3年前诊断为“左眼青光眼、右眼白内障”，给予滴眼液治疗效果欠佳，2月前症状渐进性加重，近来明显加重影响日常生活入院 |
| “左眼雾视半年”患者起病缓，病程长 | |
| “发现双眼上睑肿物5年，伴干涩感”患者为中年男性，有此症状5年 | |
| 示例妇科现病史：缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多等，服用药物症状未缓解，10天前门诊妇检发现子宫后方囊性包块入院 | |
| 详细描述症状出现的时间、诱因等，如某患者眼部不适的持续时间、发生频率、相关症状等 | |
| 对于眼科疾病，还包括之前的诊断及治疗情况 | |
| 门诊病历现病史要求记录发病的时间过程、发展经过等 | |
| 发病的时间、地点、缓急 | |
| 发生的部位、性质、致伤物（如果有外伤情况） | |
| 检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况 | |
| 患者发病以来的精神、睡眠、饮食、二便等情况 | |
| 患者眼部不适的具体情况在现病史中需详细体现 | |
| 既往史 | 否认糖尿病、高血压病史，否认肝炎、结核等其他传染病史及其接触史，无其他手术外伤史，无输血、献血史，无食物药物过敏史，预防接种史随当地社会进行 |
| “左眼雾视半年”患者患“胃病”10余年 | |
| 示例妇科既往史：患者既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无输血史，无药物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详 | |
| 患者眼部相关疾病或手术的历史 | |
| 门诊病历同样需记录患者既往的疾病史 | |
| 了解患者过去的健康状况对眼科疾病诊断有参考作用 | |
| 一些全身性疾病可能会影响眼部健康，所以既往史的记录很重要 | |
| 个人史 | 生于原籍，无疫区，疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟日20支*30年，偶有饮酒，无吸毒史，无冶游史 |
| 患者与眼部疾病有关的个人习惯、职业等信息 | |
| 个人的生活环境、习惯等可能与眼部疾病的发生有关 | |
| 门诊病历也需关注患者个人史对眼部疾病的影响 | |
| 婚育史 | 适龄结婚等相关婚姻情况（部分病历有提及） |
| 不同病历对婚育史记录详略不同 | |
| 婚育情况可能对某些眼部疾病的诊断和治疗有一定影响 | |
| 月经史 | 部分病历有提及，但未详细说明内容 |
| 女性患者的月经史可能与眼部疾病存在关联 | |
| 家族史 | 患者近亲属是否有眼部疾病的家族史 |
| 一些眼部疾病可能具有遗传倾向，家族史的记录有助于诊断 | |
| 不同病历对家族史的记录情况不同 | |
| 体格检查 | TPRBP（体温、脉搏、呼吸、血压）：如T:36.9oC，P:78次/分，R:20次/分，BP:110/60mmHg；发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作 |
| 全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大 | |
| 头颅无畸形，双眼详见专科检查；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常 | |
| 鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛 | |
| 口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大 | |
| 颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大 | |
| 胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 | |
| 心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音 | |
| 腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查 | |
| 脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出 | |
| 门诊病历书写也需进行全面体格检查记录，为诊断提供基础信息 | |
| 专科检查 | 视力检查：裸眼视力、矫正视力，如Vod：0.3，Vos：0.04 |
| 眼压检查：右眼、左眼，如右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg | |
| 生物显微镜检查：结膜、眼角膜、巩膜、晶体、虹膜、巩膜炎相关体征、其他发现等，如双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ | |
| 眼底检查：视杯、视盘、血管、黄斑、视网膜其他异常等，如右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清 | |
| 辅助检查：视野检查、眼电图、B超超声波、其他检查等，如眼B超 | |
| 病例示例1：双侧角膜浑浊、瘀血，玻璃体混浊，右眼视乳头水肿、出血 | |
| 病例示例2：右侧角膜水肿，前房深度减浅，晶状体后房角闭塞，右眼视盘水肿，视网膜剥脱 | |
| 门诊病历专科检查要求逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，重视眼位书写准确，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征 | |
| 专科检查是眼科诊断的重要依据 | |
| 通过各项专科检查可以明确眼部疾病的具体情况 | |
| 不同患者的专科检查结果差异较大，反映出不同的眼部疾病特征 | |
| 检查结果的准确记录对于后续治疗方案的制定至关重要 | |
| 诊断 | 病例示例1：急性闭角型青光眼，眼房角闭塞 |
| 病例示例2：急性闭角型青光眼合并视网膜剥脱 | |
| 门诊病历诊断要求先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病 | |
| 包括初步诊断、鉴别诊断等 | |
| 准确的诊断是制定有效治疗方案的前提 | |
| 治疗方案 | 门诊病历治疗分全身用药（输液、针剂、口服药物）；局部用药（点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射），每项药物名称要规范，剂量要准确，用量、次数、方法要明确 |
| 之前有患者使用滴眼液治疗（具体用药及药量不详） | |
| 根据不同的诊断结果制定相应的治疗方案 | |
| 治疗方案的选择需要综合考虑患者的病情、身体状况等因素 | |
| 有效的治疗方案有助于患者眼部疾病的康复 |
术语解释： - TPRBP：分别代表体温（Temperature）、脉搏（Pulse）、呼吸（Respiration）、血压（Blood Pressure），是反映人体基本生命体征的重要指标。 - Vod、Vos：分别表示右眼视力（Visual acuity of the right eye）和左眼视力（Visual acuity of the left eye）。 - N0C0P0：是晶状体混浊分级的一种表示方法，N代表核（nucleus），C代表皮质（cortex），P代表后囊下（posterior subcapsular），0表示无混浊。 - 核硬度分级：用于评估晶状体核的硬度，不同的硬度分级在白内障手术等治疗中具有重要参考价值。 - 视杯、视盘：视盘是视网膜上视觉纤维汇集穿出眼球的部位，视杯是视盘中央的凹陷部分，对视杯和视盘的观察有助于诊断青光眼等眼部疾病。 - 黄斑：是视网膜上视觉敏锐的部位，许多眼部疾病会影响黄斑的功能。 - 眼压：眼球内容物对眼球壁的压力，眼压异常可能导致青光眼等疾病。 - 裂隙灯：一种眼科常用的检查设备，可用于观察眼前段的细微结构。 - 眼底镜：用于检查眼底情况的仪器，能帮助医生发现眼底的病变。
