震惊！眼科医院竟用这些手段套取医保，我们该如何防范？

解释说明：

• “套取医保方式”是指各医院为获取医保基金而采用的违规手段。
• “套取金额”为各医院被查实或宣称套取的医保基金数额。
• “处理情况”包含了各医院因套取医保行为所面临的法律措施和处罚等结果。

在人们的认知中，眼科医院本应是守护光明、救死扶伤的地方。然而，近年来却频频传出一些眼科医院套取医保的负面消息，这不仅严重损害了医保基金的安全，也让患者的利益受到威胁，更破坏了整个医疗行业的形象。本文将深入剖析眼科医院套取医保这一现象，揭示背后的手段、原因和影响，并探讨相应的防范措施。

多家眼科医院套取医保案例剖析

天津河东斯坦姆眼科医院：亿元骗保大案

2025年2月，一则惊人的消息传出，天津市河东区某眼科医院涉嫌骗取医保基金上亿元。经多方报道推测，涉事医院为天津河东斯坦姆眼科医院。自2022年起，该医院法定代表人、院长等人通过社区推广、发放传单、免费体检等方式吸引市民到院。在对患者初步诊疗后，谎称患者有严重鼻类相关疾病，需进行手术治疗。而在手术过程中，通过虚构诊疗事实、虚假手术等方式，大肆骗取医保基金。

值得注意的是，这并非该医院触碰医保红线。2024年，天津河东斯坦姆眼科医院就因重复收费、串联项目等一系列医保违法违规行为，先后被天津市河东区医保局、天津市医保局通报。其中，被天津市医保局责令退回医疗保险金166035.69元，并处罚款共计62726.26元。同年7月初，该院再度因违规被通报，除退回相关医保基金外，相关责任科室的医保服务被中止3个月并限期整改。仅仅20多天后，包括该医院在内的15家民营医院疑似存在医保重大违法违规行为，被暂停医保服务。尽管一位自称医院许律师的人士称“骗保上亿”信息有不实之处，主要是数额与医院经营信息对不上，但目前案件正在进一步侦办中。

绍兴袍江医院眼科等多家医院：联合诈骗医保基金

从2017年1月至2020年4月，林某阳、游某敏及林某华等人经合谋商定，以“上海华港医院投资管理有限公司”名义共同出资承包绍兴袍江医院有限公司眼科套取医疗保障基金。他们招募医护人员和市场引流组成员，以“复明工程”“慈善基金会”等福利活动为幌子，假借“义诊”名义进入村镇（社区），宣称“仅需自费部分或免费即可治疗白内障疾病”，引诱大量有医疗保险的老年人到该院眼科“就诊”并接受住院手术“治疗”。

这些人员针对医保报销项目及规则诊疗模板，并通过倒置报销审批流程、篡改视力数据、伪造病历、虚开人工晶体发票等方式骗取医保基金。至案发，骗取医保基金共计人民币2100余万元。主刀医生刘某明在职期间参与协助骗取医保基金人民币801.03万元。刘某明不服一审判决，坚称自己作为手术医生，对眼科的运营管理并不知情，认为自己无罪，目前二审尚未宣判。

与此同时，2017年8月至2019年，林某华以同样名义承包义乌稠州医院眼科套取医保基金，采用相同的手段骗取医保。此外，案件还揭露了义乌明生眼科医院涉及的诈骗行为，市场部工作人员朱某某牵涉其中，该医院共骗取医保基金近千万。

重庆爱尔麦格眼科医院：被举报涉嫌套取医保

2月28日下午，微博用户@说好的5872 发布关于重庆爱尔麦格眼科医院的举报内容。前市场部员工桑林称，公司为冲刺业绩，动员员工和亲属以及社会资源做屈光手术。她自己手术意愿不强，是在院领导多次做工作之后才做的手术，并质疑“这些被动员进行手术的费用是否用医保报销？该医院是否涉嫌诱导性医疗套取医保？”

桑林还披露，自己就职于重庆麦格期间长期在石柱下乡“义诊”，实质上是为老年人检查是否有白内障，如果视力在0.5以下，都会建议去医院做手术，因为有医保报销，还车接车送，引流效果非常好。根据相关规定，以“义诊”免费车接车送等方式诱导住院的，涉嫌套取医保资金，是重点打击的内容，目前该医院有待医保局和卫健委介入调查。

老河口爱尔眼科医院：因虚记费用被罚

近日，老河口爱尔眼科医院因涉嫌骗取医保基金，被老河口市医疗保障局罚款1884元，并通报批评。处罚事由显示，一患者（系低保人员）因白内障住院，但住院期间一天未在院，费用清单显示当天有眼底检查等费用，金额26元，经复核定性为虚记费用。虽然此次套取金额相对较小，但也反映出该医院在医保使用管理方面存在的问题。

眼科医院套取医保的常见手段

虚假诊疗与手术

像天津河东斯坦姆眼科医院，通过虚假诊断，谎称患者有严重疾病，然后进行虚构的手术操作来骗取医保基金。这种手段不仅严重损害了医保基金的安全，还让患者承受了不必要的心理压力和可能的身体伤害。患者可能在不知情的情况下接受了所谓的“手术”，以为自己在治疗疾病，实则是医院骗取医保的牺牲品。

篡改病历与数据

绍兴袍江医院眼科等案例中，医院通过篡改视力数据、伪造病历等方式，使患者的病情看起来符合医保报销标准。例如，将患者原本正常的视力数据修改为视力低下，从而为患者安排不必要的白内障手术，并骗取医保报销。这种行为不仅违反了医疗行业的职业道德，也严重破坏了医保制度的公平性。

诱导性医疗

重庆爱尔麦格眼科医院被举报的情况，反映出诱导性医疗也是套取医保的一种常见手段。医院通过动员员工和亲属以及社会资源做屈光手术，或者以“义诊”的名义诱导老年人进行手术治疗，利用医保报销来获取利益。这种诱导行为可能导致患者接受不必要的治疗，增加了医疗资源的浪费和患者的风险。

虚记费用

老河口爱尔眼科医院的案例中，出现了虚记费用的情况。医院在患者未在院的情况下，仍然记录相关检查费用，从而骗取医保基金。这种行为虽然金额可能相对较小，但如果不加以制止，也会积少成多，对医保基金造成损失。

眼科医院套取医保的原因分析

利益驱动

追求经济利益是一些眼科医院套取医保的主要原因。医保基金对于医院来说是一笔巨大的资金来源，一些医院为了获取更多的经济利益，不惜铤而走险，采用各种违规手段套取医保基金。他们忽视了医疗行业的社会责任和职业道德，将患者的利益和医保制度的公平性抛之脑后。

制度漏洞

医保制度在实施过程中存在一些漏洞，使得一些医疗机构和医务人员有机会利用这些漏洞套取医保资金。例如，医保报销审核不严格、监管不到位等问题，让医院的违规行为难以被及时发现和制止。一些医院可能会利用这些漏洞，通过虚假诊疗、篡改病历等方式骗取医保报销。

缺乏监督

对于医疗机构的监督和审计不够严格，也是导致眼科医院套取医保现象频发的原因之一。相关部门对医院的监管力度不足，无法及时发现和处理医院的违规行为。同时，社会监督机制也不够完善，患者对医保制度和医院的违规行为了解不够，缺乏有效的投诉和举报渠道。

眼科医院套取医保的影响

损害医保制度公平性和可持续性

套取医保资金的行为严重损害了医保制度的公平性和可持续性。医保基金是广大参保人员共同缴纳的，应该用于真正需要医疗服务的患者身上。而一些眼科医院的套取行为，使得有限的医保资金被非法占用，导致其他患者无法得到及时、有效的医疗保障。长此以往，会影响医保制度的正常运行，降低医保基金的使用效率。

损害患者利益

患者是套取医保行为的直接受害者。一方面，患者可能在不知情的情况下接受了不必要的治疗，承受了身体和心理上的痛苦。另一方面，套取医保行为可能导致医保基金的减少，从而影响到医保报销的比例和范围，增加患者的医疗费用负担。例如，一些患者可能因为医保报销比例降低而需要自己支付更多的费用，这对于一些经济困难的患者来说是沉重的负担。

损害医疗机构形象

涉事眼科医院的声誉受到严重影响，损害了整个医疗行业的形象。患者对医院的信任度降低，会影响到医院的正常运营和发展。同时，这种不良行为也会引发社会公众对医疗行业的质疑和不满，不利于医疗行业的健康发展。

防范眼科医院套取医保的措施

加强制度建设

完善医保制度，加强报销审核和监管力度，防止制度漏洞被利用。相关部门应建立健全医保报销审核机制，加强对医疗费用的审核和监督，严格把关医保报销的标准和流程。同时，要加强对医疗机构的准入管理，提高医疗机构的准入门槛，确保医疗机构具备良好的信誉和管理水平。

强化监管和审计

加强对医疗机构的监督和审计，发现违规行为及时处理，严肃追究责任。医保部门应定期对医疗机构进行检查和审计，加大对违规行为的处罚力度。对于套取医保资金的医院，要依法予以严惩，包括罚款、吊销执业许可证等。同时，要建立健全投诉和举报机制，鼓励社会公众对医疗机构的违规行为进行监督和举报。

提高医务人员职业道德

加强对医务人员的职业道德教育，提高他们的法律意识和责任感。医疗机构应定期组织医务人员进行职业道德培训，让他们深刻认识到套取医保行为的危害性和法律后果。同时，要建立健全医务人员的考核机制，将职业道德纳入考核内容，对表现的医务人员进行表彰和奖励，对违规的医务人员进行严肃处理。

加强患者教育

提高患者对医保制度和医疗行业的认识，增强患者的自我保护意识。相关部门和医疗机构应通过多种渠道，向患者宣传医保政策和医疗知识，让患者了解医保报销的标准和流程，以及如何防范医疗机构的违规行为。同时，要鼓励患者积极参与医保监督，发现问题及时向相关部门举报。

结语

眼科医院套取医保是一个严重的社会问题，它不仅损害了医保制度的公平性和可持续性，也损害了患者的利益和医疗行业的形象。为了防范和打击这种行为，需要政府、医疗机构、医务人员和社会公众共同努力。政府应加强制度建设和监管力度，医疗机构应加强内部管理和职业道德教育，医务人员应提高自身素质和责任感，社会公众应增强自我保护意识和监督意识。只有这样，才能保障医保基金的安全，维护患者的合法权益，促进医疗行业的健康发展。

在未来，随着医保制度的不断完善和监管力度的不断加强，相信眼科医院套取医保的现象会得到有效遏制。同时，我们也呼吁广大患者要保持警惕，增强自我保护意识，共同维护医保制度的公平和正义。让我们携手努力，为打造一个健康、公平、可持续的医疗环境而奋斗。