山西省眼科医院病历全解析：填写、查询与信息化建设全知道！

注：甲级病案率是指甲级病案在全部病案中所占的比例，甲级病案通常代表病历书写质量高、符合相关规范和标准。

引言

在医疗领域，病历是至关重要的医疗文件，它不仅是医生诊断和治疗疾病的关键依据，更是医疗纠纷处理时的重要证据。山西省眼科医院作为专业的眼科医疗机构，其病历的重要性不言而喻。无论是对于医生精准的诊断和治疗，还是患者合法权益的保障，一份准确、规范的病历都起着举足轻重的作用。本文将全面深入地介绍山西省眼科医院病历的相关内容，包括病历的填写指南、病历码的查询方法、电子病历的书写规范，以及医院在病历信息化建设方面的进展等，帮助大家更好地了解和使用山西省眼科医院的病历。

山西省眼科医院的历史与现状

山西省眼科医院有着丰富的历史沿革。解放前它是太行区党委卫生所，1949年太原解放时随军入并，之后经历了多次更名，依次为山西省机关卫生所、山西省级机关干部疗养院、山西省机关公费医疗院、山西省太原市府东街医院、山西省工农兵医院，终在1978年在此基础上创建了山西省眼科医院。

如今，山西省眼科医院拥有完善的科室设置，涵盖了泪道病科、眼眶病与眼肿瘤科、白内障病科、青光眼病科、眼底病科、角膜病科、玻璃体视网膜病科、整形科、斜视与小儿眼科、内科（眼与全身病科）、准分子激光治疗科、中医眼科、急诊科、病理科、门诊手术室、手术室、检验科、综合检查科等众多科室，能够为患者提供全方位的眼科诊疗服务。

在荣誉方面，2012年山西省眼科医院获准为“全国临床重点专科建设项目单位”和“山西省重点专科”，这充分证明了医院在眼科医疗领域的专业实力和卓越水平。

山西省眼科医院病历填写指南

病历基本信息填写

病历的基本信息是病历的重要组成部分，它包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等，这些信息需要填写在页面的顶部左侧。此外，还需填写就诊日期、就诊科室、病历号等信息。准确无误地填写这些基本信息，能够帮助医生快速了解患者的基本情况，为后续的诊断和治疗提供基础依据。例如，年龄和职业信息可能会与某些眼科疾病的发生有一定的关联，医生可以根据这些信息进行更精准的诊断。

主诉和现病史填写

主诉是患者自己描述的疾病症状和原因，现病史则是患者当前的病情和治疗情况。在填写时，要做到描述清晰、简洁、准确，避免遗漏重要信息。比如，患者如果患有眼部疼痛，就需要详细描述疼痛的部位、程度、发作频率、持续时间等信息，以及之前是否接受过治疗，治疗的效果如何等。这样医生才能全面了解患者的病情，做出准确的诊断。

既往史和家族史填写

既往史包括患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等，家族史是指患者的亲属中是否有过类似疾病的情况。这些信息对于医生判断疾病的病因、诊断和治疗方案都具有重要的参考价值。例如，如果患者有药物过敏史，医生在选择治疗药物时就会避免使用相关的过敏药物，以确保患者的用药安全。如果家族中有遗传性眼科疾病的病史，医生也会更加关注患者是否存在遗传因素导致的疾病风险。

体格检查和辅助检查填写

体格检查包括对患者身体各部位的检查和触诊等操作，辅助检查则是通过各种检查手段，如血液检查、影像学检查等，来获取更多的疾病信息。在填写时，要详细记录检查的具体内容和结果。比如，在进行眼底检查时，要记录眼底的情况，是否有病变、病变的位置和程度等。辅助检查的结果也需要准确填写，这些结果能够为医生提供更客观的诊断依据。

诊断和治疗方案填写

诊断是医生对患者疾病的判断和描述，治疗方案则是医生针对病情制定的治疗计划。在填写时，要使用标准的医学术语，避免用词不当或含糊不清。例如，对于眼部疾病的诊断，要准确使用医学上的疾病名称，如“青光眼”“白内障”等。治疗方案要明确具体，包括使用的药物、治疗的方法、治疗的周期等，这样患者才能清楚地了解自己的治疗情况。

病历填写注意事项

在填写病历时，有几点需要特别注意。首先，要认真核对患者的基本信息，避免填写错误。一旦基本信息出现错误，可能会影响医生的诊断和治疗，甚至导致医疗事故的发生。其次，要规范书写，保持病历整洁、清晰。清晰规范的病历便于医生之间的交流和查阅，也有利于医疗信息的准确传递。后，要保护患者的隐私权，避免泄露个人信息。患者的个人信息属于隐私内容，医院有责任和义务保护患者的隐私安全。

山西省眼科医院病历码查询方法

通过医院官网查询

山西省眼科医院官网提供了在线查询病历码的功能。患者只需要在官网首页的搜索框中输入“病历码查询”，点击“查询”按钮，就可以进入病历码查询页面。在查询页面中，输入就诊卡号、身份证号等信息，即可查询到自己的病历码。这种查询方式方便快捷，患者可以随时随地进行查询，节省了时间和精力。

到医院窗口查询

如果患者无法在官网上查询到病历码，也可以到医院窗口进行查询。在窗口前排队等待，工作人员会要求患者出示身份证明，并填写相关信息，然后就可以查询到自己的病历码。虽然这种方式可能需要花费一定的时间排队，但对于一些不熟悉网络操作的患者来说，也是一种可行的查询方法。

保护个人隐私

在查询病历码时，患者要注意保护个人隐私。不要随意透露自己的个人信息，比如银行卡号、支付密码等，以免个人信息被泄露。如果工作人员要求提供这些信息，患者要谨慎对待，确保信息安全。

山西省眼科医院电子病历书写规范

书写医师资质要求

使用电子病历的医师必须同时具备一定的条件。首先，要在本院临床工作3年以上，这样医师才有足够的临床经验来准确书写病历。其次，能够熟练掌握病历书写规范，完成200份眼科住院病历，并且甲级病案率≥90。甲级病案率的要求保证了医师书写病历的质量。后，要能够熟练掌握计算机操作，计算机操作等级考试合格。具备以上条件者，经本人申请、科室主任推荐、医教科批准，计算机中心备案、授予密码后，才能获得书写电子病历的资格。

书写规范要求

书写电子病历的各级医师，必须严格遵守卫生部、省卫生厅和《山西省眼科医院眼科病历书写细则》相关要求。在电子病历格式、项目的引导下如实记录有关内容。眼科各项记录应具有科学性、准确性，不得随意“复制”“粘贴”，影响病历的真实性。例如，男性患者出现月经史等问题时，应视为重大错误。患者入院后应按规定时间完成入院病历（入院后24小时内）、病程记录（入院后8小时内），主治医师查房应于患者入院48小时内完成。严格的时间要求能够保证病历及时、准确地记录患者的病情变化。

山西省眼科医院病历信息化建设

2024年4月29日，山西省眼科医院召开了五级电子病历信息化建设（期）项目启动会。这表明医院高度重视智慧医院建设，积极推动五级电子病历项目的开展。会议指出，该项目是医院2024年的重点工作，山西省眼科医院与承建方在项目的实施开展过程中要达到双方共赢的局面。承建方要扎实推进工作进度，及时解决预期问题，尽快完成项目建设。同时，相关部门要加强监督，将廉洁理念贯穿项目建设全过程，保障进度提升质量。

病历信息化建设具有诸多优势。早在2000年5月，山西省眼科医院就受省卫生厅委托试用临床电子病历。当时的电子病历虽然比较简单，仅有病例模块，但与手写病历相比，字迹规整清晰，同时提高了工作效率，让医生有更多的时间与病人沟通，有更多的时间查阅医学文献，有更多的时间搞科研，受到了医院医务人员的欢迎。此外，电子病历采用计算机双备份，各种信息均上传至服务器保存，实现了安全储存。并且，电子病历还为病人信息的异地共享和远程医疗提供了有力支持，当病人转诊时，电子病历可随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。

山西省眼科医院的其他服务与活动

挂号服务

山西省眼科医院实行实名制预约挂号，号源全部放入预约平台，患者可预约7天内的门诊号源。预约方式有医院官网、健康山西APP、山西省眼科医院微信公众号等多种选择，方便患者根据自己的需求进行预约。同时，医院恢复了因疫情而中断的夜间门诊服务，夜间门诊开诊时间为星期一至星期五下午17:30 - 19:30，每天由两名专家出诊，全部号源为现场挂号，就诊费用与白天一样。这一举措满足了患者在就诊时间、就诊方式等方面的差异化、多元化需求，解决了很多上班族白天忙碌、没空来院就诊的烦恼。

眼健康义诊活动

山西省眼科医院积极开展社会公益活动，以“关爱教师眼健康”为主题的眼健康义诊活动就是其中之一。专家们携带眼科设备来到学校，为平日工作繁忙的教师开展了视力、屈光及眼病检查，发放健康科普资料，传播健康用眼知识。通过细致的检查，给教师们提供了科学的眼健康数据，让老师对自己的眼健康情况更加了解和关注。同时，医生还根据各项检查结果提出了个性化的眼健康指导。此次活动受到了老师们的热烈欢迎，也体现了医院在实施“健康中国”战略和学校近视防控工作中发挥的重要作用。

结论

山西省眼科医院在病历管理和服务方面有着完善的体系和丰富的经验。从病历的填写、病历码的查询，到电子病历的书写规范和信息化建设，都体现了医院对医疗质量和患者权益的重视。准确规范的病历填写能够为医生的诊断和治疗提供有力支持，保障患者的医疗安全；便捷的病历码查询方式方便了患者获取自己的病历信息；严格的电子病历书写规范保证了病历的质量和真实性；而病历信息化建设则进一步提升了医院的医疗服务效率和水平。

对于患者来说，了解山西省眼科医院病历的相关知识，有助于更好地配合医生的治疗，保护自己的合法权益。在就诊过程中，患者要如实提供自己的病情信息，积极配合医生填写病历，同时注意保护自己的病历码和个人隐私。对于医院工作人员来说，要严格遵守病历填写和书写规范，不断提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

展望未来，随着科技的不断发展和医疗水平的不断提高，山西省眼科医院的病历管理和服务有望进一步完善。病历信息化建设将不断推进，为患者提供更加便捷、的医疗服务体验。同时，医院也将继续发挥专业优势和社会公益性，在眼科医疗领域做出更大的贡献，为更多患者的眼健康保驾护航。