| 类别 | 项目 | 详细内容 |
|---|---|---|
| 住院病历基础信息 | 姓名 | 明确患者姓名，如不同病历示例中出现的未明确提及全名的患者 |
| 性别 | 区分男、女，如部分病历中有明确的性别标注 | |
| 年龄 | 记录患者具体年龄，不同病历有不同的年龄体现 | |
| 籍贯 | 写明患者所在省、市/县、街/乡、号/村等详细地址 | |
| 职业 | 记录患者职业，如退休、未提及具体职业等情况 | |
| 婚配 | 包括已婚、未婚等婚姻状况 | |
| 民族 | 明确患者所属民族，常见如汉族等 | |
| 住院日期 | 记录患者入院的具体年、月、日，如2012年9月30日等 | |
| 病史收集日期 | 记录收集患者病史的具体日期 | |
| 联系人信息 | 包括联系人姓名、与患者关系、联系人地址、联系电话等 | |
| 住院病历主诉及现病史 | 主诉示例 | 如“双眼视物模糊2年”“右眼不慎被伞柄弹中半天，伴视物模糊”“双眼视物模糊5年，左眼加重2月余”等 |
| 现病史 - 视力减退 | 记录视力减退的发生时间，是突然黑曚还是逐渐缓慢减退，是否伴有眼红、眼痛、畏光、流泪等症状 | |
| 现病史 - 视物异常 | 有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等情况 | |
| 现病史 - 夜盲情况 | 有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等 | |
| 现病史 - 疼痛及流泪 | 有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛 | |
| 现病史 - 眼外伤 | 有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境 | |
| 现病史 - 诊治情况 | 患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何 | |
| 现病史示例1 | 患者于今日上午不慎被伞柄弹中，当时即感右眼疼痛、视物模糊，伴流泪，为明确诊治，故来院就诊，门诊检查后以右眼钝挫伤收住，观察病情变化。自患病以来，患者精神可，饮食、睡眠正常，体重无明显改变，二便正常 | |
| 现病史示例2 | 5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无畏光流泪，无眼红眼痛，无眼前黑影飘动，无视物变形，无黑幕遮挡感，无眼部分泌物增多，无恶心、呕吐等不适。3年前因视物模糊就诊“*”诊断为“左眼青光眼、右眼白内障”，给予滴眼液治疗（具体用药及药量不详）。治疗效果欠佳。2月前，上述症状呈渐进性加重，一直未予诊治。近来双眼视物模糊明显加重，影响日常生活，现来我院门诊就诊，以“青光眼”收住入院。患者发病以来，精神可、睡眠可、饮食可、二便正常 | |
| 现病史 - 整体要求 | 详细描述症状出现的时间、诱因、发展过程等 | |
| 住院病历既往史及其他 | 既往史 - 传染病史 | 如无肝炎、肺结核等传染病史、无地方病史等 |
| 既往史 - 手术外伤史 | 无手术史、无中毒史、无输血史等 | |
| 既往史 - 过敏史 | 无药物、食物过敏史等 | |
| 既往史 - 其他系统病史 | 无咳嗽、咳痰、咯血史，无心前区疼痛史，无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史等 | |
| 个人史 | 生长于原籍，无疫区、疫水接触史，无毒物、放射性物质接触史，吸烟情况（如日20支*30年），偶有饮酒，无吸毒史，无冶游史等 | |
| 婚育史 | 适龄结婚，生育情况等（如生育G P等表述） | |
| 月经史 | 对于女性患者记录月经情况 | |
| 家族史 | 父母健康状况、兄弟姐妹健康状况、子女健康状况，家族性遗传疾病史等 | |
| 体格检查 - 全身 | 发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。浑身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼详见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查 | |
| 体格检查 - 眼科专科 | 视力、外眼情况、眼球结膜充血情况、角膜情况、虹膜情况、前房情况、瞳孔情况、晶体情况、眼底情况、眼压等，如视力：右眼0.2（0.2）/— 左眼1.0（1.0）/0.66 。右眼外眼（-），右眼球结膜混合充血（+），角膜下方6点位置见V型裂伤，虹膜前粘连，前房略浅，前房见大量血细胞，房闪（++），瞳孔圆，直径约2mm，对光反射存在，晶体透明，眼底窥不入。左眼（—）。眼压：右16.0mmHg ，左 - | |
| 门诊病历要点 | 病历要求 | 姓名、性别、年龄、单位填写清楚。主诉扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。检查逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。诊断先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。治疗分全身用药（输液、针剂、口服药物）；局部用药（点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射）。每项药物名称要规范，剂量要准确，用量、次数、方法要明确 |
| 内容完整性 | 内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程 | |
| 发病相关 | 发病的时间、地点、缓急；发生的部位、性质、致伤物 | |
| 检查情况 | 检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况 | |
| 与住院病历区别 | 不同于住院病历，但为再次就诊及住院医生提供有价值的参考依据 | |
| 重点记录内容 | 重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况 | |
| 责任要求 | 具备可靠性、准确性、完整性、责任性 | |
| 手术记录相关 | 手术基本信息 | 手术日期、时间（如2011 - 05 - 15 10 :00～10：10），手术者、助手、护士，麻醉方式（如表面麻醉） |
| 术前诊断 | 如“左眼老年性白内障；右眼人工晶体眼；双眼高度近视视网膜病变”等 | |
| 术后诊断 | 与术前诊断一致或可能有变化，如示例中与术前诊断相同 | |
| 手术名称 | 如“左眼白内障超声乳化＋人工晶体植入术” | |
| 手术经过 | 患者取平卧位，术眼爱尔卡因（ALCON公司）表面麻醉，常规消毒铺巾，开睑器开睑，聚维酮碘冲洗结膜囊，以穹窿为基底在11 - 12点位置做结膜瓣，12：00位置离角巩膜缘0.5mm作巩膜隧道切口，宽3.0mm，至透明角膜缘内0.75mm穿刺入前房。前房注入透明质酸钠，连续环形撕囊，直径5.0 mm，3：00处角膜缘作穿刺口，水分离。上方切口入超声乳化头，在“CHOP”帮助下，晶状体核中央纵行刻槽，将晶状体核分为两半，劈裂法将1/2核劈成碎块，依次将小碎块乳化吸除，I/A注一吸装置清除皮质。前房及囊袋内注入透明质酸钠 | |
| 术中情况及处理 | 记录术中出现的情况及相应的处理措施（示例中未提及特殊情况） | |
| 手术记录重要性 | 记录手术的全过程，为后续治疗和病情评估提供重要依据 | |
| 病历整体特点及要求 | 专科特点 | 专科性强，涉及大量专业术语和检查数据，要求医生具备扎实的眼科专业知识；图文并茂，常包含大量的图表和图像资料，如视力表、验光单、眼底照片等，以便于分析和记录患者病情；详尽的病史采集 |
| 功能及作用 | 病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用 | |
| 标准化规范化 | 眼科医生应高度重视病因书写，切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理 | |
| 病案首页填写难点 | 因涉及较多复杂检验、检查及手术术式多样等情况，眼科作为专科的病案首页填写成为病案工作的重难点内容 | |
| 入院记录格式 | 入院记录书写格式和内容与入院记录书写要求基本相同 |
备注：以上表格涵盖了眼科医院病历制作的各个方面，包括住院病历、门诊病历、手术记录等的详细信息。在实际病历制作中，应严格按照相关规范和要求进行填写，确保病历的准确性和完整性。同时，对于一些未明确提及或缺失的数据，在实际操作中需要进一步补充完善。
术语解释： - 现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 - 既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。 - 体格检查：是医生运用自己的感官或借助于传统简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤等，来了解机体健康状况的一组基本的检查方法。 - 手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 - 门诊病历：是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程的重要医疗文件。
