想了解眼科医院病历首页？这些要点别错过！

术语解释： - 主要诊断：一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害大、消耗医疗资源多、住院时间长的疾病诊断。 - 并发症：是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病。 - 合并症：是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。 - 入院病情：指对患者入院时病情评估情况，将出院诊断与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已经具有进行分类。

引言

在眼科医院的就诊过程中，病历首页扮演着至关重要的角色。它不仅是患者医疗信息的高度浓缩，更是医生诊断、治疗的重要依据。对于患者来说，了解眼科医院病历首页的内容，有助于更好地参与自己的医疗过程；对于医生而言，准确填写病历首页是规范医疗行为、保障医疗质量的关键环节。那么，眼科医院病历首页究竟是什么样的呢？它包含了哪些重要信息？接下来，我们将深入探讨这些问题。

眼科医院病历首页的定义与重要性

病案首页，也就是我们所说的病历首页，是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。它是病例的精华所在。随着现代化信息技术的不断发展和基于医院病案首页数据的 DRGs 诊断相关分组的不断进步，以病案首页信息为核心的病案信息已经成为医疗服务监管、医疗质量评估等多方面的重要依据。

病历首页提供了丰富的信息，涵盖管理信息、医疗数量信息、医疗质量信息、医疗效率信息、医疗费用信息、病人基本信息、医疗综合信息以及责任信息等多个方面。这些信息对于医院的管理、医疗质量的控制、医疗资源的合理分配以及医疗费用的核算等都具有重要意义。同时，病历首页也是医院、医生举证的主要证据，在医疗纠纷等情况下具有重要的法律价值。

眼科医院病历首页的内容

基本信息

病历首页的基本信息部分记录了患者的个人情况，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、联系电话、住址、就诊日期等。这些信息是识别患者身份和了解患者基本背景的重要依据。年龄的填写有明确要求，年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写，年龄不足 1 周岁的，按照实足年龄的月龄填写。新生儿还需记录出生体重，即患儿出生后小时内次称得的重量。联系人关系则明确了联系人与患者之间的关系，联系人应填写家属、领导、同事等，不得写“患者”“本人”。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和主要症状的简洁描述，通常应注明眼别。例如“右眼视力下降 1 周”“左眼眼睛发红、疼痛 3 天”等。主诉能够让医生快速了解患者的主要诉求，为进一步的诊断和治疗提供方向。

现病史

现病史是病历首页的重要组成部分，它详细记录了眼病的发病过程。包括视力减退的情况，如发生时间，是突然黑曚还是逐渐缓慢减退，是否伴有眼红、眼痛、畏光、流泪等症状；有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等异常视觉现象；有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等；有无怕光流泪、眼球疼痛（转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛）；有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性），创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境；患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。此外，如果患者同时患有其他现患全身疾病，应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。例如，患者因白内障住院，同时患 2 型糖尿病 5 年、原发性高血压 2 年、稳定型心绞痛型冠心病 1 年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应在现病史中单独记录。

既往病史

既往病史主要记录患者既往有无高血压、糖尿病、心脏病等全身病史，以及这些疾病的控制治疗情况；乙肝、结核等传染病史；药物、食物过敏史；手术史，有无后遗症；外伤史；输血史；预防接种史等。了解患者的既往病史对于医生判断患者的整体健康状况、评估手术风险以及选择合适的治疗方案都具有重要意义。

家族史

家族史着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。对于小儿眼疾，还应询问母孕期病史和小儿生长发育史。某些眼科疾病可能具有遗传倾向，了解家族史有助于医生判断患者的疾病是否与遗传因素有关，从而采取相应的预防和治疗措施。

月经史及婚育史

对于女性患者，一定要仔细询问月经史。部分患者由于羞愧或知识不足，可能不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生在治疗、检查时采取了禁忌措施（如使用致畸药物、进行某些检查）。因此，准确记录月经史及婚育史对于保障女性患者的医疗安全至关重要。

医疗相关信息

病历首页还包含了许多医疗相关信息，如入院后诊断日期，指主要诊断确立的日期。如果入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；如果入院诊断已经修改，则填写修正诊断的日期。出院情况栏应在相应栏内打勾，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。过敏药物栏内用红笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑笔写“无”。职业须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等，不得笼统填写，如工人、干部等。损伤和中毒的外部原因要填写具体原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服敌敌畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等，不能笼统填写车祸、外伤等。

此外，病历首页还记录了管理信息、医疗数量信息、医疗质量信息、医疗效率信息、医疗费用信息、病人基本信息、医疗综合信息以及责任信息等。管理信息包括入、出院人数、转科人数、手术人数、抢救人数等；医疗质量信息有治愈率、好转率、病死率，抢救，医院感染率、手术切口感染率、诊断符合率、三日确诊率等；医疗效率信息包含平均住院日、病床周转次数、病床使用率、实际占用床日数、手术前平均住院日等；医疗费用信息有出院病人医疗费用、人均医疗费用、每天人均医疗费用、出院病人药费、人均药费等；病人基本信息有本市病人数、外地病人数、医保病人数，其他病人数等；医疗综合信息包括病种构成、单病种平均住院日、单病种平均费用、手术操作方式等；责任信息则是负责床位的各级医师、手术医师及麻醉医师签名等。

眼科医院病历首页的填写规范

病历首页的填写有严格的规范要求，以确保信息的准确性和完整性。首先，首页中各项不得空缺，确无内容时须在该项目内划一斜线“／ ” 或注明具体原因，如身份证“未发”。凡填写数字时一律用阿拉伯数字。年龄须写“岁”，婴幼儿应写明“月”、“天”。疾病名称应写全称，以避免歧义。

入院后诊断日期的填写要准确，根据入院诊断是否修正进行相应填写。出院情况栏要准确打勾评定疗效。过敏药物栏的填写要规范，用红笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑笔写“无”。职业填写要具体，损伤和中毒的外部原因要详细描述。

病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

眼科医院病历首页的作用

对患者的作用

对于患者来说，病历首页记录了自己的病情和治疗过程，是了解自己健康状况的重要资料。患者可以通过病历首页了解自己的诊断结果、治疗方案以及治疗效果，有助于更好地配合医生的治疗。同时，病历首页也是患者在不同医院就诊时的重要参考，方便医生了解患者的既往病史和治疗情况，避免重复检查和不必要的治疗。

对医生的作用

医生通过病历首页可以快速了解患者的基本情况、病情特点和既往病史，为准确诊断和制定合理的治疗方案提供依据。病历首页中的信息还可以帮助医生评估患者的手术风险、判断治疗效果以及进行医疗质量控制。此外，病历首页也是医生进行科研和教学的重要资料，通过对大量病历首页的分析，可以总结疾病的发生发展规律，提高医疗水平。

对医院管理的作用

病历首页为医院管理提供了丰富的信息，医院可以通过对病历首页数据的分析，了解医院的医疗服务数量、质量、效率和费用等情况，从而进行科学的管理决策。例如，通过分析平均住院日、病床周转率等指标，可以优化医院的床位安排和资源配置；通过分析医疗费用信息，可以合理控制医疗成本，提高医院的经济效益和社会效益。

结论

眼科医院病历首页是一份包含患者众多重要信息的医疗文件，它在患者的诊断、治疗以及医院的管理等方面都发挥着不可或缺的作用。准确、规范地填写病历首页是医务人员的重要职责，患者也应该积极配合医生提供准确的信息。通过了解眼科医院病历首页的内容和作用，患者可以更好地参与自己的医疗过程，提高医疗效果；医院可以进一步提高医疗服务质量和管理水平，为患者提供更加优质、的医疗服务。在未来，随着医疗信息技术的不断发展，病历首页的管理和应用也将更加智能化、便捷化，为医疗行业的发展带来新的机遇和挑战。

建议患者在就诊时，主动向医生提供详细、准确的个人信息和病史资料，以便医生能够做出更准确的诊断和治疗。同时，医院应加强对病历首页填写的培训和管理，提高医务人员的病历书写水平，确保病历首页信息的质量。此外，相关部门也应进一步完善病历首页的规范和标准，促进医疗信息的共享和利用，推动整个医疗行业的发展。