| 病历类型 | 基本信息 | 主诉 | 现病史 | 既往史 | 个人史 | 婚育史 | 家族史 | 体格检查 | 专科情况 | 辅助检查 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 眼科住院病历（第1次） | 姓名、性别、年纪、籍贯、职业、婚配、民族、住院日期、此刻地址、邮编、病史收集日期、联系人姓名、与患者关系、病史表达者、联系人地址、联系电话、靠谱程度 | 双眼视物模糊2年 | 未提及 | 同重病历 | 同重病历 | 同重病历 | 同重病历 | TPRBP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。浑身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋奉承未涉及肿大。头颅无畸形，双眼详见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无异样分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔畅达，无异样分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。腹部平展，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未涉及，肝肾区无叩击痛，挪动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查 | 未提及 | 未提及 |
| 完整病例 | 姓名、性别、年龄、婚况、民族、籍贯、职业、出生地、住址、病史陈述者、入院时间（到分钟）、记录时间（到分钟） | 一般20字以内 | 缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常 | 患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 |
| 眼科门诊病历 | 患者姓名、性别、年龄 | 左眼雾视半年 | 未提及 | 患“胃病”10余年 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | T:36.9oC P:78次/分 R:20次/分 BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出 | Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物 | 眼B超：未提及具体内容 |
| 眼科住院病历（另一份） | 姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、病史陈述者、入院时间、记录时间、过敏史、身份证号、科室、联系人、与患者关系、可靠程度、地址、电话 | 双眼视物模糊5年，左眼加重2月余 | 5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无畏光流泪，无眼红眼痛，无眼前黑影飘动，无视物变形，无黑幕遮挡感，无眼部分泌物增多，无恶心、呕吐等不适。3年前因视物模糊就诊“*”诊断为“左眼青光眼、右眼白内障”，给予滴眼液治疗（具体用药及药量不详）。治疗效果欠佳。2月前，上述症状呈渐进性加重，一直未予诊治。近来双眼视物模糊明显加重，影响日常生活，现来我院门诊就诊，以“青光眼”收住入院。患者发病以来，精神可、睡眠可、饮食可、二便正常 | 否认糖尿病、高血压病史。否认肝炎、结核等其他传染病史及其接触史。无其他手术外伤史，无输血、献血史。无食物药物过敏史。预防接种史随当地社会进行 | 生于原籍。无疫区，疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟日20支*30年，偶有饮酒。无吸毒史，无冶游史 | 适龄结婚 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 |
名词解释：
- TPRBP：分别代表体温（Temperature）、脉搏（Pulse）、呼吸（Respiration）、血压（Blood Pressure），是临床常用的生命体征指标。
- ERG：视网膜电图（Electroretinogram），是记录视网膜受光刺激时，从角膜电极记录到的视网膜综合电位变化。
- 视觉诱发电位：是大脑皮质枕叶区对视觉刺激发生的电反应，是代表视网膜接受刺激，经视路传导至枕叶皮质而引起的电位变化。
引言
在人们的健康生活中，眼睛的重要性不言而喻。而眼科医院的病历单，就像是一本记录患者眼部健康状况的“故事书”，它承载着患者的病情信息、诊断过程以及治疗方案等重要内容。安阳眼科医院作为当地一家专业的眼科医疗机构，其病历单有着独特的规范和重要的意义。本文将深入探讨安阳眼科医院病历单的相关内容，包括其包含的信息、书写规范以及对患者治疗和健康管理的重要性。
安阳眼科医院病历单的基本信息
病历单的基本信息是了解患者的步。在安阳眼科医院的病历单上，通常会详细记录患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚配、民族等个人信息。这些信息看似普通，但对于医生全面了解患者的背景和可能存在的健康风险因素非常重要。例如，不同的职业可能会面临不同的眼部健康问题，长期从事电脑工作的人更容易出现视疲劳和干眼症；而某些地区可能存在特定的眼部疾病高发情况，籍贯信息有助于医生进行初步的判断。
此外，病历单上还会记录患者的住院日期、此刻地址、邮编、病史收集日期、联系人姓名、与患者关系、病史表达者、联系人地址、联系电话、靠谱程度等内容。这些信息不仅方便医院在治疗过程中与患者及其家属进行沟通，还能保证在紧急情况下能够及时联系到相关人员。同时，病史表达者的靠谱程度也会影响医生对病情信息的判断和分析。
主诉：病情的关键线索
主诉是患者就诊时主要的症状或问题，以及这些症状持续的时间。在安阳眼科医院的病历单中，主诉通常简洁明了，能够让医生迅速抓住病情的关键。比如，有的患者主诉“双眼视物模糊2年”，有的则是“左眼雾视半年”或者“双眼视物模糊5年，左眼加重2月余”。这些主诉信息能够帮助医生初步判断患者可能患有哪种眼部疾病，为进一步的检查和诊断提供方向。
医生会根据主诉的内容，结合患者的年龄、职业等因素，推测可能的病因。例如，对于年龄较大的患者出现视物模糊，可能与白内障、青光眼等常见的老年眼部疾病有关；而年轻人出现雾视，可能与近视、散光或者其他眼部炎症有关。因此，准确的主诉对于疾病的诊断和治疗至关重要。
现病史：详细了解病情发展
现病史是对患者当前病情的详细描述，包括症状出现的时间、诱因、发展过程以及曾经接受过的治疗等情况。在安阳眼科医院的病历单中，现病史部分会详细记录患者从发病到就诊的整个过程。以“双眼视物模糊5年，左眼加重2月余”的患者为例，病历单中会描述5年前患者无明显诱因出现双眼视物模糊，且无畏光流泪、眼红眼痛等其他不适症状。3年前因视物模糊就诊，被诊断为“左眼青光眼、右眼白内障”，并给予滴眼液治疗，但治疗效果欠佳。2月前，症状呈渐进性加重，一直未予诊治，近来双眼视物模糊明显加重，影响日常生活。
现病史的详细记录有助于医生了解病情的发展趋势，判断疾病的严重程度，以及评估之前治疗的效果。通过对现病史的分析，医生可以更准确地制定下一步的治疗方案，避免重复无效的治疗，提高治疗的针对性和有效性。
既往史：排查潜在健康风险
既往史是指患者过去的健康状况，包括是否患有其他疾病、是否有手术外伤史、输血史、药物过敏史以及预防接种史等。在安阳眼科医院的病历单中，既往史的记录对于全面评估患者的健康状况和制定治疗方案非常重要。例如，如果患者既往有糖尿病、高血压等疾病，这些疾病可能会影响眼部的血液循环和神经功能，增加眼部并发症的风险。医生在治疗眼部疾病时，需要考虑这些因素，避免因治疗眼部疾病而加重其他疾病的病情。
同时，了解患者的药物过敏史可以避免在治疗过程中使用患者过敏的药物，减少药物不良反应的发生。而预防接种史则可以帮助医生判断患者是否对某些传染病具有免疫力，对于一些可能通过接触传播的眼部疾病，如红眼病等，预防接种史的信息也有一定的参考价值。
个人史：生活习惯与眼部健康
个人史主要记录患者的生活习惯、工作环境、居住地区等信息。在安阳眼科医院的病历单中，个人史部分会询问患者是否有吸烟、饮酒、吸毒、冶游史等不良生活习惯，以及是否有疫区、疫水接触史，是否在牧区、矿山、高氟区、低碘区居住过，是否接触过化学性物质、放射性物质、有毒物质等。这些信息与患者的眼部健康密切相关。
吸烟是导致多种眼部疾病的危险因素之一，长期吸烟会增加患白内障、黄斑病变等疾病的风险。饮酒过量也可能对眼部神经和血管造成损害。而接触化学性物质、放射性物质等可能会引起眼部的化学烧伤、辐射损伤等。因此，了解患者的个人史可以帮助医生找出可能导致眼部疾病的潜在因素，为患者提供更个性化的治疗和预防建议。
婚育史和家族史：遗传与生育因素的影响
婚育史对于女性患者尤为重要，它包括婚姻状况、结婚年龄、配偶情况、月经及生育史等信息。在安阳眼科医院的病历单中，记录婚育史可以帮助医生了解女性患者的生理周期和生育情况对眼部健康的影响。例如，孕期女性体内水平的变化可能会导致眼部的一些生理改变，如眼压升高、视力波动等。而月经不调等问题也可能与内分泌失调有关，进而影响眼部的健康。
家族史则是了解患者家族中是否有遗传性眼部疾病的重要途径。许多眼部疾病具有遗传倾向，如青光眼、视网膜色素变性等。如果患者的家族中有这些疾病的患者，那么患者患同样疾病的风险会相对较高。医生通过了解家族史，可以对患者进行更有针对性的筛查和预防，早期发现潜在的眼部疾病，采取相应的治疗措施，延缓疾病的发展。
体格检查：全面评估身体状况
体格检查是对患者身体各个部位进行全面检查的过程，在安阳眼科医院的病历单中，体格检查部分会记录患者的生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压）、全身皮肤和粘膜情况、浅表淋巴结状况、头颅、五官、颈部、胸廓、心肺、腹部等部位的检查结果。虽然是眼科病历，但全面的体格检查对于了解患者的整体健康状况非常重要。
例如，一些全身性疾病可能会在眼部表现出症状，如高血压患者可能会出现眼底血管病变，糖尿病患者可能会有糖尿病性视网膜病变等。通过全面的体格检查，医生可以发现这些潜在的全身性疾病，及时进行诊断和治疗，避免眼部疾病的进一步恶化。同时，体格检查的结果也可以为医生制定治疗方案提供参考，评估患者对治疗的耐受性和风险。
专科情况：聚焦眼部病变
专科情况是眼科病历单中重要的部分之一，它主要记录患者眼部的具体检查结果。在安阳眼科医院的病历单中，专科情况会包括视力检查（如Vod、Vos分别代表右眼和左眼的视力）、眼压测量、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体、眼底等部位的检查情况。例如，病历单中可能会记录“Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物”。
这些专科检查结果能够帮助医生准确判断患者眼部疾病的类型和严重程度。例如，视力下降可能与多种眼部疾病有关，通过进一步检查晶状体、眼底等部位，可以确定是白内障、青光眼还是其他眼底疾病导致的视力下降。眼压的测量对于诊断青光眼非常重要，眼压过高可能会对视神经造成损害，导致视力不可逆的下降。因此，专科情况的详细记录对于眼部疾病的诊断和治疗具有关键作用。
辅助检查：提供更多诊断依据
辅助检查是指除了体格检查和专科检查之外，为了进一步明确诊断而进行的各种检查，如眼B超、视电生理检查等。在安阳眼科医院的病历单中，辅助检查的结果会作为重要的诊断依据记录下来。眼B超可以清晰地显示眼球内部的结构，对于诊断视网膜脱离、眼内肿瘤等疾病具有重要意义。视电生理检查则可以评估眼球挫伤后视网膜、视神经及黄斑区视网膜的功能损伤程度，帮助医生判断病情的严重性。
通过辅助检查，医生可以获取更多关于患者眼部疾病的信息，提高诊断的准确性。例如，对于一些眼底疾病，仅凭眼底镜检查可能无法全面了解病变的情况，而眼B超和视电生理检查可以提供更详细的图像和数据，为制定治疗方案提供有力的支持。
病历单的书写规范和重要性
安阳眼科医院的病历单有着严格的书写规范。病历须用蓝黑墨水来书写，门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻。
严格的书写规范保证了病历单的准确性和完整性，便于医生之间的信息交流和共享。病历单不仅是医生诊断和治疗的重要依据，也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要凭证。同时，完整准确的病历单还可以为医学研究提供宝贵的数据，促进眼科医学的发展和进步。
结论
安阳眼科医院的病历单是一份全面记录患者眼部健康状况的重要文件。它包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况和辅助检查等内容，这些信息对于医生准确诊断眼部疾病、制定合理的治疗方案以及评估治疗效果都具有至关重要的意义。同时，严格的书写规范保证了病历单的质量和可靠性。
对于患者来说，了解病历单的重要性，积极配合医生提供准确的病史信息，有助于医生更好地为自己治疗。而对于医院和医生来说，认真书写和管理病历单，不仅是对患者负责，也是提高医疗质量和保障医疗安全的重要措施。未来，随着医学技术的不断发展，病历单的记录方式和内容可能会进一步完善和丰富，为眼科疾病的诊断和治疗提供更强大的支持。
