还在为眼科医院病历书写发愁？这些方法让你轻松搞定！

解释说明：
- 睫状充血：是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见体征。
- 结膜充血：起源于表面的结膜血管，呈鲜红色，越靠近穹窿部越明显。
- 混合充血：同时存在睫状充血和结膜充血。
- 杯盘比：是指视盘上生理凹陷（杯）与视盘（盘）的直径比值，常用于青光眼的诊断和病情评估。

引言

在眼科医院的日常诊疗工作中，病历是非常重要的医疗文件。它不仅记录了患者的病情和诊疗过程，也是医生进行诊断、治疗和随访的重要依据。一份规范、准确、完整的病历，对于提高医疗质量、保障医疗安全、促进医学研究都具有重要意义。然而，很多人对于眼科医院病历内容怎么写并不清楚，甚至存在一些误解和误区。那么，眼科医院病历究竟应该包含哪些内容，又该如何正确书写呢？接下来，我们将为大家详细介绍。

眼科病历书写的总体要求

眼科病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历。在书写过程中，需要特别注意语言表达的准确性和规范性。应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写，病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改，医师签字要签全名。

病史部分的书写

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应注明眼别。例如“左眼视力下降 1 个月”“右眼疼痛伴畏光 3 天”等。清晰准确的主诉能够让医生快速了解患者的主要问题，为后续的诊断和治疗提供重要线索。

现病史

现病史是病历的核心部分，需要详细记录眼病的发病过程。

视力减退方面，要记录发生的时间，是突然黑曚还是逐渐缓慢减退，是否伴有眼红、眼痛、畏光、流泪等症状。比如患者自述“1 周前突然出现右眼视力下降，伴眼红、眼痛和畏光流泪”，医生就可以根据这些信息初步判断病情。同时，还要询问有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等异常情况。例如，患者出现视物变形可能提示黄斑区病变；有闪光感和黑影飘动可能与玻璃体后脱离或视网膜裂孔有关。

夜盲情况也很重要，要了解患者晚间能否走黑路，是否有碰墙、绊脚或蹒跚等表现。夜盲可能是视网膜色素变性、维生素 A 缺乏等疾病的早期症状。

眼球疼痛的描述要具体，包括转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛等。不同类型的疼痛可能对应不同的疾病，如眼球转动痛可能提示视神经炎，胀痛可能与青光眼有关。

眼外伤情况需详细记录，包括外伤的类型（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离以及受伤环境。比如“患者于 2 天前在工地工作时，被高速飞来的金属碎屑击中右眼”，这些信息对于判断眼外伤的严重程度和制定治疗方案至关重要。

此外，还需了解患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。同时，其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。例如患者因白内障住院，同时患 2 型糖尿病 5 年、原发性高血压 2 年、稳定型心绞痛型冠心病 1 年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病对眼科疾病的治疗和预后可能产生影响，需要在现病史中明确记录。

过去史

过去史要详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。询问患者既往有无高血压、糖尿病、心脏病等全身疾病，以及这些疾病是如何控制治疗的。例如，高血压患者血压控制不佳可能会影响眼底血管，增加视网膜病变的风险；糖尿病患者长期血糖异常可能导致糖尿病性视网膜病变。同时，还要了解患者是否有乙肝、结核等传染病史，药物、食物过敏史，手术史，有无后遗症，外伤史，输血史，预防接种史等。

个人史

个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。例如，长期大量吸烟可能增加年龄相关性黄斑变性的发病风险；长期在强光或紫外线环境下工作，可能对眼睛造成损伤。

家族史

家族史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。某些眼科疾病具有遗传倾向，如视网膜色素变性、先天性青光眼等，了解家族史有助于医生进行疾病的诊断和遗传咨询。

体格检查（眼科情况）的书写

视力

视力检查是眼科检查的重要项目，包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。准确记录视力情况对于评估患者的视觉功能和眼病的严重程度非常关键。例如，患者远视力 0.1，小孔视力 0.3，说明可能存在屈光不正；戴镜视力不佳可能提示有其他眼部疾病。

眼睑

检查眼睑时，要观察皮肤的色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。还要注意睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全等情况。睑缘有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物，睫毛的方向、分布疏密、有无变色、双行睫，眉毛有无脱落、变色等也都需要记录。例如，眼睑红肿可能是睑腺炎，睑缘溃疡可能是睑缘炎。

泪器

泪器检查包括泪腺、泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管。要检查泪腺有无皮肤红肿、压痛、肿块；泪点大小、位置，是否闭塞；泪小管有无狭窄、阻塞；泪囊有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状；鼻泪管有无狭窄、阻塞。例如，泪囊区红肿、压痛伴分泌物溢出可能是泪囊炎。

眼球

检查眼球是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。还要观察眼球的大小、形状、位置（突出、内陷或偏斜）、搏动，有无运动障碍或震颤。眼球突出可能与甲状腺相关眼病、眼眶肿瘤等有关；眼球运动障碍可能提示眼外肌病变或神经系统疾病。

结膜

结膜检查分为睑结膜和球结膜。睑结膜要观察有无贫血或充血（弥漫性抑局限性），是否光滑、透明、粗糙、肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否，有无乳头肥大、滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列），有无出血、溃疡、坏死、异物、结石、新生物、睑球粘连，有无分泌物，性状及量多少。球结膜要注意充血范围及程度，是睫状充血、结膜充血或混合充血，有无出血（颜色、范围、位置）、水肿，是否光滑、透明、湿润、干燥，有无比托（Bitot）斑色素沉着、疱疹、溃疡、损伤、异物、睑裂斑、翼状胬肉、血管瘤、痣及新生物等。例如，睑结膜充血、乳头滤泡增生可能是结膜炎。

角膜

角膜检查要关注形状、大小、厚薄、弯曲度，表面是否光滑、粗糙、凹凸不平，透明度如何，有无混浊（疤痕性抑浸润性），混浊的大小、形态、位置、深浅、染色情况，有无新生血管（深浅、位置、范围、形状）、新生物、损伤、角膜后沉着物，有无水肿、后弹力层皱褶等。角膜混浊可能是角膜炎、角膜外伤后的疤痕等；角膜新生血管可能提示角膜缺氧或炎症持续存在。

巩膜

观察巩膜的颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤等情况。巩膜充血可能与巩膜炎有关，巩膜结节可能是巩膜葡萄肿等疾病的表现。

前房

检查前房深度，进行双眼比较并记录 CT 值。还要观察房水情况，如房水闪光、浮游颗粒、渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。前房积血可能是眼外伤或某些内眼疾病引起的。

瞳孔

记录瞳孔的大小、形状、位置，是否对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接）、调节反应、辐辏反应。瞳孔大小和反应异常可能提示神经系统疾病、眼部外伤或某些药物的影响。例如，瞳孔散大、对光反应消失可能是青光眼急性发作或动眼神经麻痹。

虹膜

观察虹膜的颜色、色素多少及分布情况，纹理是否清晰，有无充血、肿胀、萎缩，有无缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕，有无新生血管、结节、新生物、异物，睫状体部有无压痛。虹膜粘连可能导致瞳孔变形和房水循环障碍。

晶体

检查晶体是否存在，位置是否正常，是透明还是混浊（记录混浊的大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影），有无异物、脱位、色素沉着。晶体混浊是白内障的主要表现。

玻璃体

查看玻璃体有无混浊、出血（记录形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。玻璃体混浊可能是生理性的，也可能与玻璃体出血、视网膜脱离等疾病有关。

眼底

眼底检查一般需要绘图记录。主要观察视盘的颜色、边界、形状、隆起（以屈光度表示）、生理凹陷（杯盘比）、筛板小点、血管状况。视盘颜色苍白可能提示视神经萎缩；杯盘比增大可能是青光眼的早期表现。

门诊病历的书写

初诊病历

初诊病历要认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项。要有就诊日期、患者主诉、病史、查体、检查、初步诊断、处置和医师签名。例如，患者初诊时，医生记录“2025 年 10 月 1 日就诊，主诉左眼视力下降 2 周，病史无特殊，查体见左眼结膜充血，视力 0.3，初步诊断为左眼结膜炎，处置为给予眼药水滴眼，医师签名：XXX”。

复诊病历

复诊病历要有就诊日期、病情变化后的查体、初诊阳性体征的复查、处置、复诊时间和医师签名。比如患者复诊时，医生记录“2025 年 10 月 5 日复诊，患者诉左眼视力稍有改善，查体见结膜充血减轻，视力 0.5，初诊时的结膜充血体征有好转，处置为继续使用眼药水，复诊时间为 2025 年 10 月 10 日，医师签名：XXX”。

病历

病历要求姓名、性别、年龄、单位填写清楚。主诉要扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。检查要逐项有顺序地进行，包括外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压等，需要重视眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。诊断要先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。治疗分全身用药（输液、针剂、口服药物）和局部用药（点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射），每项药物名称要规范，剂量要准确，用量、次数、方法要明确。

结论

眼科医院病历的书写是一项严谨而细致的工作，它涉及到患者的病情诊断、治疗方案的制定以及预后的评估。一份高质量的病历不仅能够为医生提供准确的信息，也有助于提高医疗质量和保障患者的安全。在书写病历时，医生要严格按照规范要求，详细、准确地记录病史和检查结果，确保病历内容的完整性和准确性。

对于患者来说，了解病历书写的相关知识也有助于更好地配合医生的诊疗工作。患者应如实提供自己的病史和症状，以便医生能够做出准确的诊断。同时，患者也可以关注自己的病历内容，对不理解的地方及时向医生咨询。

随着医学的不断发展和信息技术的广泛应用，眼科病历的书写也在不断完善和创新。未来，我们可以期待更加智能化、标准化的病历书写系统，提高病历书写的效率和质量。同时，也希望广大医生能够不断提高自己的病历书写水平，为患者提供更加优质的医疗服务。